Hiperplasia prostática ENARM: puntos clave de la GPC que sí debes memorizar

El crecimiento prostático benigno (CPB), también conocido como hiperplasia prostática benigna (HPB), representa una de las causas más comunes de consulta urológica y una patología clave que todo médico general, familiar e internista debe dominar. En el contexto del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM), este tema figura recurrentemente tanto por su alta prevalencia como por el abordaje diagnóstico-terapéutico que inicia en el primer nivel de atención.

La Guía de Práctica Clínica mexicana, actualizada en 2018 por el IMSS bajo el código IMSS-176-06, ofrece un compendio detallado para el diagnóstico y tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) asociados a CPB, con respaldo de evidencia nacional e internacional.

¿Qué es el crecimiento prostático benigno?

El crecimiento prostático es una condición histológica caracterizada por proliferación del tejido glandular y estromal de la próstata. Este proceso puede provocar obstrucción de salida vesical, afectando la calidad de vida del paciente.

Se manifiesta clínicamente a través de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), los cuales se clasifican en tres grupos:

• Síntomas de almacenamiento: frecuencia urinaria, urgencia, nicturia.
• Síntomas de vaciamiento: chorro débil, intermitencia, esfuerzo miccional, goteo terminal.
• Síntomas postmiccionales: goteo postmiccional, sensación de vaciado incompleto.

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Epidemiología en México

En nuestro país:

• La HPB es la principal causa de consulta en servicios de urología.
• Es la segunda causa más común de cirugía urológica.
• El 61% de los hombres mexicanos presentan algún tipo de STUI.
• A los 75 años, más del 50% de los hombres presentan síntomas obstructivos.

Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2012), el 35% de los hombres mayores de 60 años reportaron diagnóstico médico de crecimiento prostático.

Factores de riesgo

La guía identifica cinco factores de riesgo principales:

1. Edad: principal factor. A mayor edad, mayor probabilidad.
2. Genética: patrón autosómico dominante en casos familiares <60 años.
3. Hormonas: niveles altos de DHT (dihidrotestosterona) se asocian a mayor volumen prostático.
4. Estilo de vida: obesidad, sedentarismo, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico.
5. Inflamación crónica: prostatitis crónica y niveles elevados de PCR.

Evaluación inicial

Desde el primer contacto médico se deben realizar las siguientes acciones:

1. Historia clínica enfocada en síntomas urinarios.
2. Uso de la escala IPSS (International Prostate Symptom Score): cuestionario validado que mide severidad de STUI (leve: 0-7, moderado: 8-19, severo: 20-35).
3. Exploración física: examen genital, suprapúbico y tacto rectal digital para estimar volumen prostático y detectar nódulos sospechosos.
4. Examen general de orina: para descartar infección urinaria o hematuria.
5. Creatinina sérica: solo si se sospecha disfunción renal.
6. Antígeno prostático específico (PSA):
   • Se recomienda si hay STUI sugestivos de obstrucción, próstata anormal o alto volumen estimado.
   • PSA >1.5 ng/mL sugiere volumen prostático >30 ml.
7. Ultrasonido prostático: en casos seleccionados para medir volumen y residuo postmiccional (>150 ml es patológico).
8. Flujometría urinaria: para confirmar obstrucción cuando hay duda.

Interpretación clínica de IPSS, PSA y residuo urinario

Para facilitar la comprensión de los puntos de corte clínicos clave, se presenta a continuación una tabla de semáforos diagnósticos, que resume cuándo se debe vigilar, tratar o derivar al paciente con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) asociados a crecimiento prostático:

🟢 Verde = situación leve, no requiere intervención inmediata.

🟡 Amarillo = alerta, requiere vigilancia o intervención próxima.

🔴 Rojo = situación crítica o indicación directa de derivación/tratamiento urgente.

Diagnóstico diferencial

Es crucial distinguir la HPB de otras causas de STUI:

• Hiperactividad del detrusor.
• Prostatitis.
• Estenosis uretral.
• Litiasis vesical.
• Cáncer de próstata.

Tratamiento

1. Vigilancia activa

Indicada en pacientes con:

• IPSS <8 (síntomas leves).
• Volumen prostático <30 ml.
• Buena calidad de vida. Incluye cambios en el estilo de vida y educación.

2. Tratamiento farmacológico

a) Bloqueadores alfa-1 (ej. tamsulosina, alfuzosina)

• Primera línea.
• Inicio de acción rápido.
• Reducción del IPSS: 30-40%.
• Efectos adversos: hipotensión ortostática, alteraciones en la eyaculación.

b) Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (ej. finasteride, dutasteride)

• Útiles si próstata >40 ml y PSA >1.5 ng/ml.
• Reducción progresiva del volumen prostático.
• Previenen retención urinaria y cirugía.
• Requieren 6 meses para eficacia óptima.
• Efectos adversos: disminución de libido, disfunción eréctil.

c) Combinación de ambos grupos

• Mayor beneficio en pacientes con STUI moderados/severos y próstata grande.

d) Antimuscarínicos

• En pacientes con predominio de síntomas de almacenamiento.
• Contraindicados si hay alto residuo postmiccional (>150 ml).

e) Inhibidores de fosfodiesterasa-5 (tadalafil 5 mg)

• En pacientes con disfunción eréctil y STUI.
• Mejoran calidad de vida y función sexual.

f) Desmopresina

• En casos de nicturia por poliuria nocturna.
• Requiere control de sodio sérico.

3. Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando:

• Existe retención urinaria aguda.
• Hay presencia de litiasis vesical.
• El residuo postmiccional es persistente y elevado (>150 ml).
• El paciente presenta hematuria recurrente atribuida al crecimiento prostático.
• Hay infecciones urinarias recurrentes o dilatación de vías urinarias superiores.
• El paciente tiene STUI severos con respuesta insuficiente al tratamiento farmacológico.

Opciones quirúrgicas recomendadas por la GPC:

1. RTUP (Resección Transuretral de Próstata):
   • Es el tratamiento estándar en casos moderados a severos.
   • Se recomienda en pacientes con próstata entre 30 y 80 ml.
   • Ofrece alivio sintomático rápido y duradero.
2. Cirugía abierta (prostatectomía simple):
   • Indicada cuando el volumen prostático es >80-100 ml.
   • Mayor tasa de complicaciones, pero necesaria en próstatas muy grandes.
3. Terapias mínimamente invasivas (según disponibilidad):
   • Enucleación con láser holmio.
   • Vaporización prostática con láser.
   • Técnicas como Urolift o Rezum (no ampliamente disponibles en instituciones públicas en México).
   • Estas opciones son efectivas, con menor sangrado y tiempos de recuperación más cortos.

El tipo de cirugía dependerá del tamaño prostático, comorbilidades del paciente, experiencia del centro médico y disponibilidad del equipo.

Tabla comparativa de medicamentos utilizados en el tratamiento del crecimiento prostático

Algoritmo simplificado de manejo clínico del paciente con STUI asociado a crecimiento prostático

Paciente masculino > 40 años con STUI →
|
├── Evaluación inicial:
│ ├── Historia clínica + IPSS
│ ├── Examen físico + tacto rectal digital
│ ├── Examen de orina + Creatinina (si hay sospecha de disfunción renal)
│ ├── PSA (si hay STUI obstructivos o próstata sospechosa)
│ └── Opcional: Ultrasonido + PVR si disponible
|
├── Clasificación IPSS:
│ ├── Leve (IPSS < 8): │ │ └── Vigilancia activa + cambios en estilo de vida │ └── Moderado-severo (IPSS ≥ 8): │ ├── Próstata < 40 ml: │ │ └── Bloqueador alfa-1 │ ├── Próstata > 40 ml o PSA > 1.5 ng/ml:
│ │ └── Inhibidor 5-α reductasa (± alfa-1)
│ ├── STUI + disfunción eréctil:
│ │ └── Tadalafil 5 mg
│ ├── Predominio de almacenamiento (nicturia, urgencia):
│ │ └── Considerar antimuscarínico (si PVR < 150 ml)
│ └── Nicturia con poliuria nocturna:
│ └── Desmopresina (vigilar Na)
|
├── Reevaluar al mes y a los 3 meses:
│ ├── ¿Sin mejoría o complicaciones?
│ │ └── Referencia a urología
│ └── ¿Mejoría?
│ └── Continuar manejo, seguimiento semestral

Criterios de referencia a segundo nivel

El paciente debe ser referido a Urología si presenta:

• Tacto rectal sospechoso.
• PSA >4 ng/mL.
• STUI severos (IPSS >20).
• Residuo postmiccional >150 ml.
• Retención urinaria.
• Uropatía obstructiva.
• Creatinina >1.5 mg/dL.
• Edad <50 años con STUI.
• Sospecha de litiasis o divertículos.

TIP ENARM – Lo que debes memorizar para el ENARM

📌 Estos son los datos que debes aprender de memoria para resolver con éxito las preguntas del ENARM relacionadas con el crecimiento prostático:

Diagnóstico

• STUI = síntomas de almacenamiento, vaciamiento y postmiccionales.
• IPSS: leve (<8), moderado (8-19), severo (≥20).
• PSA >1.5 ng/ml → sugiere próstata >30 ml.
• Residuo postmiccional >150 ml = indicación de referencia.

Tratamiento

• Tamsulosina (bloqueador alfa-1) = primera línea.
• Finasteride/dutasteride = próstata >40 ml y PSA >1.5 ng/ml.
• Combinación de tamsulosina + finasteride = mayor eficacia.
• Antimuscarínicos solo si predominan síntomas de almacenamiento y residuo <150 ml.
• Tadalafil = útil si hay disfunción eréctil + STUI.
• Vigilancia activa si IPSS <8 y sin complicaciones.

Criterios de referencia a Urología

• PSA >4 ng/ml.
• Tacto rectal sospechoso.
• IPSS severo (>20) con mala calidad de vida.
• Retención urinaria aguda.
• Residuo >150 ml.
• Litiasis o divertículos vesicales.

📌 No olvides: el PSA NO se usa para tamizaje general en hombres asintomáticos.

Referencias

Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de los SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR SOCIADOS A CRECIMIENTO PROSTATICO. Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: GPC-IMSS-176-18