ENARM 2025: Resumen de Guía de Práctica Clínica (GPC) – Atención y Cuidados Multidisciplinarios en el Embarazo
La Guía de Práctica Clínica (GPC-IMSS-028-22) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), titulada “Atención y Cuidados Multidisciplinarios en el Embarazo”, es un documento esencial tanto para quienes se preparan para el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM) 2025. Esta guía ofrece un enfoque integral de atención a la mujer embarazada, basado en evidencia científica actualizada y estructurada en los ejes de promoción, prevención, detección, diagnóstico y tratamiento.
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1. Introducción y Fundamentos
La guía subraya la importancia de brindar cuidados de calidad durante el embarazo para disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. Está dirigida a profesionales del primer y segundo nivel de atención, como médicos generales, gineco-obstetras, personal de enfermería, nutricionistas y trabajadores sociales. Su objetivo es estandarizar la atención, identificar factores de riesgo y aplicar intervenciones basadas en la mejor evidencia disponible.
2. Promoción de la Salud
Se recomienda integrar programas educativos prenatales que aborden temas como el parto, lactancia, cuidados del recién nacido y puerperio. Estos programas han demostrado reducir el uso de anestesia epidural y la tasa de cesáreas. La actividad física durante el embarazo es segura y beneficiosa, ayudando a controlar el peso materno y reduciendo el riesgo de parto por cesárea.
También se recomienda el cálculo y seguimiento del IMC, así como una ganancia de peso adecuada por trimestre, la cual varía según el estado nutricional previo al embarazo. La dieta debe ser equilibrada, rica en ácidos grasos omega-3 y con suplementos de ácido fólico desde antes de la concepción hasta al menos el primer trimestre.
Una alimentación balanceada influye directamente en los desenlaces perinatales. Se sugiere orientar a la paciente para que consuma alimentos integrales, frutas, verduras, y evite productos ultraprocesados. La guía también aborda el consumo de cafeína, que debe limitarse a menos de 200 mg/día, y promueve una adecuada hidratación diaria (mínimo 2.3 litros al día).
3. Prevención
Las medidas preventivas incluyen:
- Abandono del tabaco, alcohol y drogas.
- Suplementación con ácido fólico (0.4 mg/día) para prevenir defectos del tubo neural.
- Aplicación de vacunas (influenza, toxoide tetánico, DTaP entre semanas 16 y 32).
- Consejería sobre nutrición, salud mental, salud bucal, higiene y sexualidad responsable.
El uso de multivitamínicos está indicado especialmente en mujeres con bajo peso, vegetarianas, fumadoras o con antecedentes de gestación múltiple. En casos de antecedentes de defectos del tubo neural, se recomienda ácido fólico en dosis de 5 mg/día.
4. Detección y Tamizaje
El tamizaje universal para diabetes gestacional debe realizarse entre las semanas 24 y 28 con sobrecarga oral de glucosa (75 g). Se recomienda detectar bacteriuria asintomática mediante urocultivo, así como realizar pruebas para VIH y sífilis en el primer y tercer trimestre.
Asimismo, se debe evaluar el riesgo de preeclampsia con el uso de ácido acetilsalicílico en mujeres con factores de riesgo.
También se debe identificar signos de depresión y brindar contención oportuna, así como evaluar la inmunización contra rubeola, varicela y hepatitis B, en especial en mujeres sin esquemas completos.
5. Principales factores de riesgo en el embarazo
La detección precoz de los factores de riesgo durante el embarazo es fundamental para prevenir complicaciones maternas y perinatales. Según la GPC, estos factores incluyen condiciones médicas, antecedentes obstétricos y determinantes sociodemográficos que requieren vigilancia estrecha. A continuación se presentan los 19 factores de riesgo identificados y su impacto en la salud gestacional.
Tabla 1. Factores de riesgo en el embarazo según la GPC
| Factor de riesgo | Descripción |
|---|---|
| Edad ≤ 20 años o ≥ 35 años | La gestante muy joven o de edad avanzada presenta mayor riesgo de complicaciones obstétricas como preeclampsia y parto prematuro. |
| Antecedente de preeclampsia-eclampsia | Historia previa de preeclampsia o eclampsia que aumenta la probabilidad de recurrencia y complicaciones vasculares. |
| Cuatro o más embarazos previos | La multiparidad extrema se asocia a mayor riesgo de atonía uterina y hemorragia posparto. |
| Dos o más cesáreas o abortos | Cicatrices uterinas múltiples incrementan el riesgo de anomalías de inserción placentaria y rotura uterina. |
| Hipertensión arterial sistémica | La hipertensión crónica preexistente predispone a disfunción placentaria y desarrollo de preeclampsia. |
| Diabetes Mellitus | La diabetes pregestacional mal controlada conlleva riesgo de macrosomía fetal y malformaciones congénitas. |
| Cardiopatía | Las enfermedades cardíacas maternas aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca y eventos isquémicos durante el embarazo. |
| Nefropatía | La enfermedad renal crónica se relaciona con deterioro de la función renal y mayor incidencia de preeclampsia. |
| Otra enfermedad crónica o sistémica grave | Patologías autoinmunes o respiratorias graves complican el curso de la gestación y el estado materno. |
| Hemorragia transvaginal en embarazos previos | Sangrado vaginal previo sugiere mayor riesgo de placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta. |
| Una cesárea o aborto | Antecedente de una sola cesárea o aborto que requiere vigilancia por posible compromiso uterino leve. |
| Intervalo intergenésico ≤ 2 años | Intervalos cortos entre gestaciones impiden la recuperación materna y aumentan complicaciones obstétricas. |
| Malformaciones congénitas | Historia de anomalías fetales previas que incrementa la probabilidad de recurrencia y la necesidad de estudios genéticos. |
| Muerte fetal | Antecedente de muerte fetal intrauterina que exige seguimiento estricto y evaluación de causas subyacentes. |
| Prematurez | Antecedente de parto prematuro que se asocia a mayor riesgo de recurrencia y morbilidad neonatal. |
| Infección crónica de vías urinarias | Infecciones urinarias recurrentes pueden desencadenar pielonefritis y parto prematuro. |
| Tabaquismo intenso u otras toxicomanías | Consumo de tabaco u sustancias psicoactivas que incrementa el riesgo de restricción del crecimiento fetal y complicaciones placentarias. |
| Estatura ≤ 1.50 m | Estatura materna baja que puede asociarse a desproporción cefalopélvica y parto asistido. |
| Escolaridad primaria incompleta | Bajo nivel educativo vinculado a menor acceso a cuidados prenatales y adherencia reducida a recomendaciones médicas. |
La evaluación integral de estos factores permite optimizar las estrategias de prevención y seguimiento prenatal para disminuir la morbilidad materna y perinatal.
6. Diagnóstico
El ultrasonido en el primer trimestre es el método más preciso para establecer la edad gestacional. También se indica en sospecha de malformaciones o sangrado transvaginal. No se recomienda la exploración pélvica rutinaria en mujeres sin factores de riesgo.
En la primera visita prenatal se deben solicitar:
- Biometría hemática
- Grupo sanguíneo y factor Rh
- Examen general de orina y urocultivo
- Glucosa, creatinina, ácido úrico
- Papanicolaou (de los últimos 3 años)
- VIH, VDRL, inmunidad a rubeola y varicela
7. Tratamiento
El esquema de control prenatal incluye entre 8 y 12 consultas, según las guías de la OMS y la Norma Oficial Mexicana. Las recomendaciones clave de tratamiento incluyen:
- Uso de suplementos de calcio o magnesio para calambres.
- Tratamiento de anemia con hierro oral.
- Manejo de hiperemesis gravídica con piridoxina-doxilamina o metoclopramida.
- Tratamiento de vaginosis bacteriana, candidiasis y trichomoniasis con antimicrobianos específicos.
- Tratamiento de infecciones urinarias con amoxicilina o nitrofurantoína.
- Uso de aspirina a bajas dosis en mujeres con riesgo de preeclampsia.
- Ejercicio terapéutico para lumbalgia y dolor pélvico.
La atención también debe contemplar el manejo de síntomas comunes como estreñimiento, pirosis o varices, mediante intervenciones no farmacológicas o medicamentos seguros en el embarazo. La exploración bucofaríngea debe incluirse en la primera consulta por su relación con preeclampsia y parto pretérmino.
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8. Importancia de la Relación Médico-Paciente en el Control Prenatal
Una dimensión fundamental para mejorar la calidad del control prenatal es la calidad de la relación médico-paciente. Más allá del cumplimiento técnico de las consultas, la guía enfatiza que una comunicación efectiva, empática y respetuosa es determinante para generar confianza y asegurar que la mujer embarazada se sienta escuchada y comprendida. Esto adquiere especial relevancia cuando se abordan temas sensibles como la salud mental, la violencia doméstica, el consumo de sustancias o la planificación del parto, donde la disposición de la paciente a hablar abiertamente puede marcar la diferencia entre una intervención oportuna o una complicación evitable.
Además, la atención centrada en la persona fomenta una mayor participación activa de la mujer en el proceso de toma de decisiones sobre su salud. Este enfoque favorece no solo la adherencia al control prenatal, sino también la apropiación de su bienestar físico y emocional. Desde el primer contacto, el personal de salud debe ofrecer información clara y accesible, respetando el contexto social y cultural de cada paciente. Promover esta interacción de calidad es clave para reducir inequidades en salud y garantizar que los beneficios del modelo prenatal lleguen a todas las mujeres, sin importar su nivel socioeconómico o lugar de residencia.
9. Recomendaciones Clave para el ENARM 2025
Para quienes se preparan para el ENARM 2025, es importante memorizar:
- Semana ideal para iniciar aspirina en preeclampsia: entre la 12 y 16.
- Indicación de ácido fólico 5 mg: antecedente de defecto de tubo neural.
- Antibiótico de elección en ITU sin cultivo: amoxicilina.
- Tratamiento inicial de hiperemesis: piridoxina-doxilamina.
- Criterios diagnósticos de diabetes gestacional según IADPSG.
Referencias:
- GPC Evidencias y Recomendaciones: https://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf
- GPC Guía de Referencia Rápida: https://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/RR.pdf