ENARM 2025: Guía de Práctica Clínica (GPC) – Infección aguda, no complicada del tracto urinario en mujeres
Este artículo describe los criterios diagnósticos, las recomendaciones clave y las opciones terapéuticas propuestas en la “Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la infección aguda, no complicada del tracto urinario en mujeres de 18 a 59 años de edad en el primer nivel de atención”, documento elaborado y actualizado por CENETEC en 2024.
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Introducción
La infección aguda del tracto urinario es una de las patologías más frecuentes en mujeres jóvenes y de mediana edad. Debido a su alta incidencia y el impacto en la calidad de vida, resulta fundamental contar con protocolos claros para su diagnóstico y manejo. La guía de práctica clínica publicada por CENETEC en 2024 se centra en las mujeres de 18 a 59 años, definiéndola como “no complicada” cuando no existen condiciones que agraven la infección (como comorbilidades importantes, antecedentes de urolitiasis o alteraciones inmunológicas). Este documento se presenta como una herramienta rápida de consulta que sintetiza recomendaciones basadas en la evidencia, facilitando la toma de decisiones clínicas en el primer nivel de atención. A continuación, se analizan en detalle los principales aspectos de la guía.
Criterios Diagnósticos y Evaluación Inicial
Síntomas y Prueba de Tira Reactiva
El primer paso en el manejo de una ITU no complicada es el diagnóstico clínico. La guía recomienda que el diagnóstico se establezca en presencia de al menos dos síntomas urinarios, tales como:
- Disuria: Dolor o ardor al orinar.
- Polaquiuria: Aumento en la frecuencia de la micción.
- Urgencia urinaria: Necesidad imperiosa de orinar.
- Hematuria macroscópica: Presencia visible de sangre en la orina.
- Nicturia: Necesidad de orinar durante la noche.
Además, se debe corroborar el diagnóstico mediante una prueba de tira reactiva que detecte la presencia de nitritos en la orina. La combinación de síntomas clínicos y un resultado positivo en esta prueba constituye un criterio diagnóstico fuerte, lo que permite iniciar un tratamiento empírico sin necesidad de esperar resultados de cultivos en la mayoría de los casos.
Evaluación de Factores de Riesgo y Uso del Urocultivo
La guía subraya que el urocultivo y el antibiograma no deben solicitarse de forma rutinaria en todos los casos. Se recomienda realizar estos estudios únicamente en pacientes con alguna de las siguientes condiciones:
- Antecedentes de microorganismos resistentes.
- Haber recibido antibióticos en los últimos seis meses.
- Falta de respuesta al tratamiento empírico iniciado.
Esta estrategia busca optimizar recursos y evitar la realización innecesaria de estudios microbiológicos en casos que presentan una alta probabilidad diagnóstica basada en los síntomas y la prueba de tira reactiva.
Diagnóstico Diferencial
Es fundamental descartar otras patologías que puedan simular una ITU, especialmente las afecciones ginecológicas. Ante la presencia de síntomas como flujo o irritación vaginal, se recomienda realizar un diagnóstico diferencial para descartar procesos infecciosos o inflamatorios de origen ginecológico. Esta medida se considera de alta relevancia para evitar tratamientos inadecuados y reducir la morbilidad asociada.
Evaluación por Imágenes
Aunque la mayoría de las ITU no complicadas pueden ser manejadas sin estudios de imagen, existen situaciones en las que estos son necesarios. La guía indica que la evaluación por imágenes de gabinete (ecografía, tomografía u otros estudios) debe reservarse para pacientes que presenten complicaciones, como:
- Antecedentes de pielonefritis.
- Diabetes mellitus o compromiso inmunitario.
- Historia de litos, obstrucción renal o cirugía previa.
- Persistencia de los síntomas por más de 72 horas.
- Sospecha de afecciones asociadas como el reflujo vesicoureteral o el infarto renal.
Esta recomendación permite identificar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de una evaluación más exhaustiva, evitando complicaciones mayores y dirigiendo oportunamente la atención al segundo nivel.
Opciones de Tratamiento
La guía establece un algoritmo terapéutico basado en la evidencia, que distingue entre tratamiento de primera y segunda línea. La elección del tratamiento depende de la presentación clínica, la presencia de alergias, la historia de resistencia bacteriana y la respuesta inicial al tratamiento empírico.
Tratamiento de Primera Línea
Nitrofurantoína
La nitrofurantoína es el fármaco recomendado de primera línea para el manejo empírico de la ITU no complicada. Existen dos formulaciones:
- Monohidrato macrocristalino: Se administra a una dosis de 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 5 días.
- Formulación en macrocristales: Con dosis que varían entre 50 y 100 mg cada 6 a 8 horas durante 5 días.
Este antibiótico presenta un espectro estrecho y una baja tasa de resistencia. Sin embargo, es importante tener en cuenta que su uso está contraindicado en pacientes con una tasa de filtrado glomerular inferior a 45 ml/min/1.73 m². Además, su eficacia puede verse comprometida si se utiliza conjuntamente con agentes que alcalinicen la orina, como ciertos citratos de venta libre.
TMP-SMX (Trimetoprim/Sulfametoxazol)
Como alternativa a la nitrofurantoína, especialmente en pacientes con intolerancia o alergia, se recomienda el uso de TMP-SMX. Se administra a una dosis de 160 mg/800 mg por vía oral cada 12 horas durante 5 días. No obstante, se debe tener precaución en pacientes con enfermedad renal, ya que podría requerirse un ajuste de la dosis. Cabe destacar que, en ciertos contextos, la tasa de resistencia de Escherichia coli frente a este agente alcanza aproximadamente el 33.6%, lo que puede limitar su efectividad en determinados escenarios.
Tratamiento de Segunda Línea
El tratamiento de segunda línea se reserva para aquellos casos en los que no se observe una mejoría en los síntomas tras 48 horas de haber iniciado el tratamiento de primera elección o en aquellos pacientes que presenten contraindicaciones para el uso de los antibióticos de primera línea.
Fosfomicina Trometamol
La fosfomicina trometamol se administra en una dosis única (monodosis) de 3 gramos. Este antibiótico es útil en el tratamiento de organismos sensibles a la fosfomicina y resulta una opción adecuada para pacientes que no responden a la terapia inicial o en quienes se sospecha una infección con microorganismos resistentes.
Amoxicilina y Amoxicilina-Ácido Clavulánico
La amoxicilina, bien sea sola o en combinación con ácido clavulánico, es otra opción de segunda línea. Sin embargo, la guía advierte que la amoxicilina presenta una tasa de resistencia alta en Escherichia coli (hasta un 52.8% en datos de 2018), lo que limita su uso a tratamientos dirigidos en casos específicos. Además, el uso de amoxicilina-ácido clavulánico está contraindicado en pacientes con antecedentes de ictericia o disfunción hepática asociada a penicilinas. Se debe tener especial cuidado, ya que este agente conlleva un mayor riesgo de infección por Clostridioides difficile y, en algunos estudios, ha mostrado ser menos eficaz en comparación con otras opciones terapéuticas.
Ciprofloxacino
El ciprofloxacino y otras fluoroquinolonas se deben utilizar únicamente cuando las opciones de primera y segunda línea están contraindicadas o no son adecuadas, y preferiblemente tras contar con el resultado del antibiograma. Las fluoroquinolonas se asocian con un mayor riesgo de efectos adversos, en particular, el desarrollo de infecciones por C. difficile, razón por la cual su uso debe ser restringido y cuidadosamente evaluado.
Consideraciones Adicionales en el Manejo de la ITU
Duración del Tratamiento y Seguimiento
La guía enfatiza la importancia de utilizar ciclos cortos de tratamiento antibiótico, recomendándose una duración de entre tres y cinco días para las ITU no complicadas. Esta estrategia no solo es clínicamente efectiva, sino que también minimiza el riesgo de eventos adversos gastrointestinales y reduce la presión selectiva que puede contribuir al desarrollo de resistencias bacterianas.
En cuanto al seguimiento, se recomienda reevaluar a las pacientes que no presenten mejoría en los síntomas dentro de las primeras 48 a 72 horas. En caso de persistencia o recurrencia de la sintomatología (por ejemplo, si los síntomas reaparecen en un lapso de dos semanas tras la resolución inicial), se debe proceder a la toma de un urocultivo con pruebas de sensibilidad y realizar evaluaciones adicionales según el criterio clínico.
Uso de Medicamentos Adyuvantes
Fenazopiridina
El uso de fenazopiridina, en combinación con el tratamiento antibiótico, puede resultar útil para aliviar síntomas como la disuria y la polaquiuria. Este agente analgésico urinario es accesible y contribuye a mejorar la calidad de vida del paciente durante el periodo de tratamiento.
Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)
La administración de AINEs, como el ibuprofeno o el diclofenaco, es otra estrategia para el manejo del dolor asociado a la ITU. Sin embargo, es esencial informar a las pacientes sobre los riesgos y beneficios de estos medicamentos, en especial en aquellas con comorbilidades que podrían predisponer a insuficiencia renal. La comunicación y el seguimiento son fundamentales para prevenir complicaciones.
Medidas de Prevención y Educación al Paciente
La guía también aborda estrategias no farmacológicas orientadas a prevenir la recurrencia de las ITU. Entre estas medidas se incluyen:
- Higiene y cuidado personal:
Se recomienda limpiar la uretra, orinar antes y después del coito, y aumentar la frecuencia de micción. Estas prácticas ayudan a eliminar posibles colonizadores bacterianos y reducen la probabilidad de infección. - Elección de ropa y hábitos de aseo:
Es aconsejable utilizar ropa interior de materiales que favorezcan la ventilación y eviten la humedad. Asimismo, se sugiere evitar el uso excesivo de duchas vaginales, jacuzzis, baños de burbujas o el uso de tampones, ya que estos pueden alterar la flora local y favorecer la aparición de infecciones. - Uso de suplementos naturales:
Aunque algunos estudios han evaluado el uso de arándanos en forma de jugo o comprimidos, la evidencia muestra una eficacia limitada debido a la heterogeneidad en las dosis y en el contenido de proantocianidinas, además de posibles interacciones con otros medicamentos (como la warfarina). Por ello, su utilización no se recomienda como estrategia principal de prevención.
Estas recomendaciones no solo tienen como objetivo disminuir la recurrencia de las infecciones, sino también empoderar a las pacientes para que adopten medidas de autocuidado que complementen el tratamiento antibiótico.
Indicaciones para la Referencia y Hospitalización
Aunque la mayoría de las ITU no complicadas pueden ser manejadas en el primer nivel de atención, existen situaciones en las que es necesaria la referencia o la hospitalización de la paciente. La guía sugiere la hospitalización en los siguientes escenarios:
- Falta de mejoría clínica:
Si la paciente no muestra una respuesta favorable al tratamiento empírico dentro de las 72 horas, se debe considerar la hospitalización para una evaluación más exhaustiva. - Signos de sepsis o inestabilidad clínica:
La presencia de síntomas de sepsis (por ejemplo, un puntaje qSOFA mayor a 2 o criterios de SIRS) indica que la infección podría haberse diseminado o estar evolucionando hacia una forma más grave, lo que requiere intervención hospitalaria urgente. - Intolerancia a la vía oral o condiciones especiales:
Pacientes con inmunosupresión, aquellos en tratamiento postrasplante o con otras condiciones que comprometan la respuesta inmunitaria, deben ser evaluados de forma prioritaria y, en muchos casos, referidos a un segundo nivel de atención.
Asimismo, se sugiere la referencia oportuna al segundo nivel de atención en situaciones de ITU recurrente. Por ejemplo, en pacientes con aislamiento de Proteus mirabilis (lo que podría indicar la presencia de urolitiasis) o cuando la sintomatología persiste a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado, es imprescindible una evaluación especializada para descartar complicaciones subyacentes.
Importancia de la Educación y la Comunicación en la Atención
La efectividad del manejo de la ITU no complicada no depende únicamente de la elección del tratamiento antibiótico, sino también de una adecuada educación y comunicación con la paciente. Informar a las mujeres sobre:
- La correcta toma de la muestra de orina para la prueba de tira reactiva (incluyendo recomendaciones sobre el chorro medio, almacenamiento y tiempo de análisis).
- Los signos y síntomas de alarma que requieren una reevaluación médica.
- Las medidas higiénicas y de prevención que pueden ayudar a reducir el riesgo de recurrencia.
Son elementos esenciales que fortalecen la adherencia al tratamiento y permiten un seguimiento adecuado. La guía destaca la necesidad de establecer una comunicación efectiva, en concordancia con las acciones esenciales para la seguridad del paciente, enfatizando la identificación correcta y la verificación de la información de cada paciente.
Conclusión
La “Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la infección aguda, no complicada del tracto urinario en mujeres de 18 a 59 años de edad en el primer nivel de atención” ofrece un marco de referencia robusto para el manejo de una patología de alta prevalencia. Se destacan criterios diagnósticos claros –basados en la presencia de dos o más síntomas urinarios y el uso correcto de la prueba de tira reactiva–, así como un algoritmo terapéutico que diferencia entre tratamientos de primera y segunda línea. La nitrofurantoína y el TMP-SMX constituyen las principales opciones empíricas, mientras que alternativas como la fosfomicina trometamol, la amoxicilina (con o sin ácido clavulánico) y, en casos muy específicos, el ciprofloxacino, se reservan para situaciones de fracaso terapéutico o contraindicaciones.
Además, la guía resalta la importancia del seguimiento clínico, la reevaluación oportuna de los pacientes y la implementación de medidas de prevención y educación que, en conjunto, contribuyen a optimizar el manejo de la ITU y a prevenir complicaciones. En contextos donde la resistencia bacteriana y los efectos adversos de los antibióticos son una preocupación creciente, adoptar ciclos cortos de tratamiento y realizar evaluaciones individualizadas se convierte en una estrategia esencial para mejorar la calidad de la atención en el primer nivel.
Por último, es fundamental que los profesionales de la salud se mantengan actualizados y apliquen estas recomendaciones en función del contexto clínico de cada paciente, considerando siempre las particularidades y factores de riesgo presentes en cada caso. La integración de estas medidas en la práctica clínica diaria permitirá una atención más segura, eficaz y centrada en las necesidades específicas de la mujer con ITU.
En resumen, esta guía no solo proporciona recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y manejo de la ITU, sino que también enfatiza la relevancia de un enfoque integral que aborde tanto la terapia farmacológica como las medidas preventivas y educativas. Con ello, se busca mejorar la calidad de vida de las pacientes y reducir la incidencia de complicaciones asociadas a esta frecuente condición clínica.
Referencias: Diagnóstico y tratamiento de la infección aguda, no complicada del tracto urinario en mujeres de 18 a 59 años en el primer nivel de atención. Guía de Práctica Clínica, CENETEC, 2024.