ENARM 2025: Guía de Práctica Clínica (GPC) – Mucopolisacaridosis Tipo 2
La Mucopolisacaridosis tipo II (MPS II), también conocida como síndrome de Hunter, es una enfermedad rara de origen genético que se caracteriza por una deficiencia o nula actividad de la enzima iduronato 2-sulfatasa (IDS). Esta deficiencia conduce a la acumulación progresiva de glucosaminoglucanos (GAGs) en diversos órganos y tejidos, lo que provoca un amplio espectro de síntomas clínicos. La guía de práctica clínica actualizada (Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica GPC-IMSS-476-24), titulada “Abordaje Multidisciplinario y Tratamiento de Mucopolisacaridosis Tipo II”, busca ofrecer lineamientos claros y estandarizados para el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y el seguimiento multidisciplinario de los pacientes con esta enfermedad. A continuación, se presenta un resumen para médicos que van a rendir el ENARM en México.
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Introducción
La MPS II pertenece al grupo de las mucopolisacaridosis, desórdenes lisosomales poco frecuentes caracterizados por la acumulación de GAGs (antes llamados mucopolisacáridos) en el interior de las células. En particular, la deficiencia de la enzima IDS impide la degradación de dos GAGs: el dermatán sulfato y el heparán sulfato. Esta acumulación anómala afecta múltiples sistemas orgánicos, como el aparato musculoesquelético, el sistema respiratorio, el sistema cardiovascular y, en algunas variantes graves, el sistema nervioso central.
La relevancia de contar con una guía de práctica clínica radica en la necesidad de uniformar los criterios de diagnóstico y tratamiento, especialmente en enfermedades de baja frecuencia. La actualización del 2024 refuerza la importancia de la pesquisa temprana, el tratamiento de reemplazo enzimático (TRE) y la intervención multidisciplinaria para mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida de los pacientes.
Definición y etiología de la MPS II
La MPS II es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X, lo que significa que, principalmente, los varones se ven afectados en su forma clásica. En las mujeres portadoras, la manifestación clínica es muy inusual, aunque pueden presentarse casos excepcionales con sintomatología leve o intermedia.
La enfermedad exhibe un espectro amplio de fenotipos, que van desde formas graves con deterioro neurológico significativo, hasta versiones más atenuadas con afectación cognitiva leve o incluso nula. De acuerdo con la guía de práctica clínica, la identificación temprana de la enfermedad mediante estudio enzimático (cuantificación de la enzima IDS) y análisis molecular del gen IDS es esencial para establecer el diagnóstico y, posteriormente, definir el abordaje terapéutico apropiado.
Presentación clínica y signos de sospecha
Los síntomas de la MPS II pueden manifestarse en etapas tempranas de la vida, normalmente antes de los 2 años en la forma grave, y a partir de los 3 a 4 años en las versiones más atenuadas. Entre los signos de alerta o sospecha clínica destacan:
- Rasgos faciales toscos o infiltrados (macrocefalia, engrosamiento de labios, puente nasal aplanado).
- Hernias umbilicales o inguinales de aparición temprana.
- Hepatomegalia o esplenomegalia (agrandamiento del hígado o bazo).
- Otitis media recurrente.
- Macroglosia (lengua agrandada).
- Dificultad respiratoria, frecuente obstrucción nasal y apnea obstructiva del sueño.
- Rigidez articular y restricción en el rango de movilidad (codos, muñecas, hombros, rodillas, cuello).
- Talla baja con deformidades esqueléticas.
- Cardiomiopatía, alteraciones valvulares (particularmente insuficiencia mitral) o trastornos de la conducción.
- Retraso global del desarrollo y, en algunos casos, deterioro neurológico progresivo.
La forma grave, de fenotipo más severo, tiende a presentar un progresivo deterioro neurológico y una sobrevida más limitada (alrededor de 10 a 20 años). En cambio, la forma atenuada, que presenta un curso clínico menos agresivo, puede llevar a una vida más larga, incluso superando los 30 años.
Diagnóstico
La confirmación diagnóstica de la MPS II se basa en la combinación de hallazgos clínicos, cuantificación de la enzima IDS y pruebas genéticas. De acuerdo con la guía:
- La medición de la actividad enzimática de la IDS se realiza inicialmente en muestras de sangre seca (DBS) sobre papel filtro. En caso de resultados dudosos, se procede a la cuantificación de la actividad enzimática en leucocitos.
- El análisis molecular del gen IDS permite identificar variantes patogénicas responsables de la enfermedad.
- En caso de dudas diagnósticas o sospecha de otras mucopolisacaridosis, se puede realizar la medición de GAGs urinarios, en particular la identificación de dermatán sulfato y heparán sulfato.
Abordaje multidisciplinario
Por la diversidad de órganos y sistemas comprometidos, el manejo de la MPS II requiere de un abordaje integral donde intervienen múltiples especialidades:
Neumología
La afectación respiratoria en la MPS II es relevante y puede manifestarse con apnea del sueño, infecciones respiratorias recurrentes y obstrucción de la vía aérea. Se recomienda una evaluación anual que incluya radiografía de tórax, espirometría, prueba de caminata de 6 minutos o subir escaleras de 3 minutos (en pacientes mayores de 5 años que puedan cooperar) y polisomnografía cada 3 a 5 años, dependiendo del estado de la apnea obstructiva del sueño.
Cardiología
Los problemas cardiacos más comunes abarcan la miocardiopatía hipertrófica, las valvulopatías (principalmente la insuficiencia mitral) y los trastornos de la conducción. De acuerdo con la guía, se sugiere un electrocardiograma y un ecocardiograma transtorácico al menos una vez al año para evaluar la función cardíaca y detectar complicaciones oportunamente.
Neurología
El compromiso del sistema nervioso central es heterogéneo. En la forma grave, puede verse deterioro cognitivo progresivo. La guía enfatiza la evaluación anual para detectar retraso en el neurodesarrollo, alteraciones conductuales y deterioro cognitivo. Asimismo, se recomienda la realización de estudios complementarios como electroencefalograma y resonancia magnética de cráneo y médula espinal, con especial atención a la posible compresión medular.
Ortopedia
La displasia esquelética, la rigidez articular y las deformidades óseas (como genu valgo o inestabilidad atlantoaxial) son frecuentes. Se aconseja una evaluación clínica ortopédica al menos cada 12 meses, con radiografías y resonancias magnéticas según corresponda, a fin de identificar y manejar complicaciones como la compresión de la médula espinal.
Rehabilitación
Por sus trastornos músculo-esqueléticos y, en algunos casos, neurológicos, la rehabilitación es esencial para mantener la mayor movilidad y autonomía posible. Las terapias de fisioterapia y terapia ocupacional ayudan a preservar el rango articular y mejorar la función motora.
Otorrinolaringología
La hipertrofia adenoamigdalina, la presencia de otitis media de repetición, la obstrucción crónica de la vía aérea y la hipoacusia son hallazgos recurrentes. La guía recomienda una evaluación otorrinolaringológica anual, que incluya estudios de audición (audiometría o potenciales evocados auditivos).
Oftalmología
La afectación ocular puede presentarse en forma de retinopatía, glaucoma, alteraciones de la refracción o cambios en la córnea. Se sugiere un examen oftalmológico anual con lámpara de hendidura, medición de la presión intraocular y evaluación del fondo de ojo.
Gastroenterología y Cirugía
La presencia de hernias (umbilicales o inguinales) y la hepatomegalia o esplenomegalia motivan la evaluación anual del volumen hepático y esplénico mediante ultrasonido. Si existe alguna complicación que amerite corrección quirúrgica, se coordina con el servicio de cirugía.
Tratamiento de Reemplazo Enzimático (TRE)
El tratamiento de elección para la MPS II consiste en la administración de idursulfasa, un fármaco de origen biotecnológico que suple la actividad enzimática deficiente. De acuerdo con la guía, la dosis estándar recomendada es de 0,5 mg/kg de peso, administrada una vez por semana.
Criterios de inicio de TRE
La guía de práctica clínica define dos grupos principales:
- Pacientes menores de 5 años: Deben contar con diagnóstico confirmado, evaluaciones multidisciplinarias completas y manifestar síntomas compatibles con MPS II (hepatomegalia, obstrucción de la vía aérea, rigidez articular, afectación cardiaca o talla baja atribuible a la enfermedad). Se hace hincapié en que, si el paciente muestra retraso global del desarrollo y alteraciones conductuales, se debe advertir a la familia que se suspenderá el TRE en caso de evidenciar enfermedad significativa del sistema nervioso central.
- Pacientes mayores de 5 años: Además del diagnóstico confirmado y la evaluación multidisciplinaria, deben presentar al menos una de las siguientes manifestaciones: síndrome de apnea obstructiva del sueño, alteración de la función respiratoria (Capacidad Vital Forzada menor del 80% del valor predicho), restricción articular de más de 10 grados en articulaciones clave o disfunción miocárdica (fracción de eyección menor del 56%).
Criterios de no inicio de TRE
No se recomienda administrar TRE en pacientes asintomáticos, aquellos con afección neurológica grave, enfermedad somática muy avanzada que no sea tratable con la terapia, u otra condición sistémica con pronóstico infausto en la que el TRE no suponga un beneficio.
Criterios de suspensión de TRE
De igual modo, la guía establece situaciones en las que es necesario suspender el tratamiento:
- Afección neurológica grave (por ejemplo, estado vegetativo, imposibilidad para deglutir por causas neurológicas, incapacidad para deambular no atribuible a alteraciones musculoesqueléticas).
- Progresión de la enfermedad somática en un grado donde la TRE ya no presente beneficio.
- Falta de adherencia al tratamiento (más de 20% de inasistencias a las infusiones en un periodo de 12 meses).
- Falla en el seguimiento de las evaluaciones clínicas o aparición de comorbilidades graves que limiten la respuesta al TRE.
- Petición del paciente o tutor, en caso de que se decida suspender la terapia por motivos personales.
Importancia de la adherencia y el seguimiento
La MPS II es una enfermedad de curso progresivo que requiere intervenciones continuas. El éxito del tratamiento de reemplazo enzimático y la mejora en la calidad de vida dependen en gran medida de la adherencia estricta al calendario de infusiones semanales y a las citas de control médico con cada una de las especialidades implicadas.
Los pacientes (y sus familiares) deben comprender la naturaleza crónica de la enfermedad, la importancia de la terapia farmacológica y de la rehabilitación, así como las consecuencias potenciales de la inasistencia a las infusiones o a las evaluaciones periódicas. Para fomentar la adherencia, es fundamental:
- Brindar educación clara y personalizada a los cuidadores.
- Ofrecer apoyo psicosocial y psicológico.
- Promover la organización de citas médicas de modo integrado, facilitando así la logística para las familias.
Otros aspectos de soporte y cuidado integral
Dado que la MPS II afecta múltiples ámbitos de la vida, no se debe limitar la atención a la parte clínica. Es aconsejable:
- Facilitar la integración educativa y social del paciente, promoviendo adaptaciones en la escuela y en el entorno social.
- Incluir la valoración nutricional para asegurar un aporte calórico y proteico adecuados, teniendo en cuenta posibles limitaciones de movilidad o deglución.
- Considerar el apoyo psicológico para el paciente y la familia, ya que el curso de la enfermedad puede implicar estrés emocional y económico.
- Favorecer la autonomía del paciente en las actividades cotidianas, adaptando el hogar y el entorno cuando sea preciso.
Perspectivas futuras
Si bien el TRE ha mostrado mejorar la calidad de vida y frenar la progresión de los síntomas somáticos en la MPS II, aún persisten desafíos importantes, especialmente en las variantes con afección neurológica. Se están investigando alternativas terapéuticas como la terapia génica o la administración intratecal de la enzima para mejorar el acceso al sistema nervioso central. Además, la inclusión de esta enfermedad en programas de tamiz neonatal ampliado en diversos países podría permitir un diagnóstico pre-sintomático y un inicio más temprano de la terapia, optimizando los resultados.