ENARM 2025: Guía de Práctica Clínica (GPC) de México – Endometriosis

La “Guía Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la Endometriosis” (GPC-SS-207-23), recoge las recomendaciones y opciones terapéuticas basadas en la evidencia para abordar esta compleja patología. El artículo revisa los aspectos diagnósticos, las opciones farmacológicas y quirúrgicas, así como las consideraciones especiales en el manejo del dolor, la fertilidad y las complicaciones asociadas.

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La endometriosis es una enfermedad crónica que afecta a un porcentaje significativo de mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Esta condición se asocia a dolor pélvico, dismenorrea, dispareunia, y en muchos casos, problemas de fertilidad. La Guía Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de la Endometriosis” publicada por CENETEC en 2023 busca ofrecer un marco de referencia rápido y basado en la evidencia para orientar a los profesionales de la salud en el manejo de esta enfermedad.

Diagnóstico de la Endometriosis

El proceso diagnóstico de la endometriosis es fundamental para establecer un manejo adecuado y evitar retrasos en la intervención terapéutica. La guía ofrece diversas recomendaciones clave:

Historia Clínica y Evaluación en Adolescentes

• Historia clínica detallada: Se recomienda en adolescentes realizar una anamnesis minuciosa en la que se preste especial atención a síntomas como dolor pélvico crónico, dismenorrea, náuseas y la presencia de dolor cíclico. La aparición de estos síntomas, junto con ausentismo escolar y el uso de anticonceptivos orales para aliviar la dismenorrea, puede ser indicativo de endometriosis.
• Síntomas asociados: Se deben evaluar tanto síntomas cíclicos (como la dismenorrea y dispareunia) como no cíclicos (por ejemplo, disuria, disquecia, hematuria y fatiga) para descartar otras condiciones que puedan simular la enfermedad.

Pruebas de Imagen y Biomarcadores

• Ultrasonido Transvaginal (USG): La guía recomienda el USG transvaginal como primer método diagnóstico de imagen, dado que es una técnica segura, de amplia disponibilidad y con menor costo. Este método es particularmente útil para detectar endometriomas y evaluar la extensión de la enfermedad en el compartimento pélvico.
• Resonancia Magnética (RM): En casos con hallazgos indeterminados en la ecografía o cuando se sospecha de endometriosis profunda extra pélvica, la RM se plantea como una segunda opción. Aunque la evidencia es más débil, este estudio resulta útil para caracterizar lesiones complejas.
• Biomarcadores: La guía enfatiza que no se recomienda el uso de ningún biomarcador sérico o endometrial de manera única o combinada para el diagnóstico o seguimiento de la endometriosis, salvo cuando se requiere el diagnóstico diferencial con otras patologías, como neoplasias o metástasis.

Opciones de Tratamiento Médico

El tratamiento farmacológico es una piedra angular en el manejo de la endometriosis, especialmente en el control del dolor y la inhibición de la progresión de la enfermedad. Entre las opciones terapéuticas se destacan:

Manejo del Dolor

La estrategia para el manejo del dolor se basa en un enfoque de decisión compartida, en el que se ofrecen diversas alternativas que se adaptan a la situación clínica y las preferencias de la paciente. Entre las opciones se incluyen:

• AINES/Analgésicos: Se proponen como primera línea en el manejo del dolor, proporcionando alivio sintomático en muchos casos. Su uso es particularmente relevante en fases iniciales o en episodios de dolor agudo.

Tratamientos Hormonales

Las terapias hormonales constituyen la base del tratamiento médico en la endometriosis, ya que actúan reduciendo la actividad del tejido endometrial ectópico. Entre las principales alternativas se encuentran:

• Anticonceptivos Hormonales Combinados: Disponibles en forma oral, mediante anillo vaginal o vía transdérmica, estos medicamentos pueden administrarse de manera continua. Se recomienda considerar su uso en aquellas pacientes en las que se requiere una reducción sostenida de la actividad endometrial.
• Progestágenos: La administración de progestágenos, ya sea en forma de píldora oral, dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel o implante subdérmico liberador de etonogestrel, es otra opción valiosa. Es fundamental evaluar los perfiles de efectos secundarios antes de elegir esta terapia.
• Agonistas de GnRH: Se consideran tratamientos de segunda línea en función del perfil de efectos secundarios. Además, se sugiere la posibilidad de emplear una terapia hormonal combinada (con terapia add-back) para prevenir la pérdida ósea y los síntomas hipoestrogénicos.
• Antagonistas de GnRH: También se recomiendan como opción de segunda línea. Sin embargo, la evidencia en cuanto a la dosis, duración del tratamiento y la necesidad de terapia complementaria es limitada, y se deben considerar los posibles efectos secundarios, incluido el impacto sobre la densidad ósea.
• Inhibidores de la Aromatasa: Estos agentes se plantean en casos de dolor refractario a otros tratamientos médicos o quirúrgicos. En mujeres en edad reproductiva, deben combinarse con otros tratamientos hormonales para evitar efectos adversos relacionados con la supresión excesiva de estrógenos.

Opciones Quirúrgicas

El manejo quirúrgico es una opción esencial para aquellas pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento médico o que presentan endometriomas y endometriosis profunda. La guía destaca las siguientes recomendaciones:

Cirugía Laparoscópica

• Mínimamente Invasiva: Se recomienda utilizar técnicas de cirugía de mínima invasión, ya que estas han demostrado una alta eficacia en la reducción del dolor incapacitante en los primeros seis meses posteriores a la intervención.
• Tratamiento de Endometriomas Ovaricos: En el caso de los endometriomas mayores a 3 cm, se sugiere la cistectomía en lugar del drenaje y coagulación, ya que esta técnica está asociada a una mayor tasa de embarazo y una mejora en el dolor postoperatorio. Se recomienda el uso de energía de plasma o vaporización láser, evitando el empleo de energía bipolar para la hemostasia. Cuando sea necesario, se debe optar por suturas o selladores hemostáticos.
• Manejo de la Endometriosis Profunda: Para las lesiones que involucran estructuras complejas del compartimento posterior, se plantean intervenciones que van desde el rasurado de la pared intestinal (técnica “shaving”), la resección discoide y la resección segmentaria, dependiendo del grado de infiltración. La realización de estos procedimientos debe llevarse a cabo en centros altamente especializados y con la participación de un equipo multidisciplinario (ginecólogos, cirujanos, urólogos y otros especialistas), a fin de minimizar el riesgo de complicaciones graves.

Consideraciones Quirúrgicas Específicas

• Prevención de Lesiones: Durante el procedimiento quirúrgico se recomienda tener especial cuidado al colocar el trocar de acceso vascular, ya que este es el momento crítico en el que pueden ocurrir complicaciones vasculares. Además, el uso de tecnologías como la fluorescencia para identificar estructuras críticas (por ejemplo, el ureter o el ganglio centinela) puede ayudar a prevenir lesiones inadvertidas.
• Profilaxis y Manejo de Complicaciones: La guía sugiere el uso de antibióticos profilácticos en casos de lesiones a nivel intestinal, lo que permite disminuir el riesgo de infecciones postoperatorias.

Tratamientos No Farmacológicos y Abordaje Integral

Aunque la mayoría de las recomendaciones se centran en intervenciones farmacológicas y quirúrgicas, la guía también subraya la importancia de las estrategias no farmacológicas para mejorar la calidad de vida y el bienestar de las pacientes.

• Estrategias de Soporte y Educación: Se recomienda discutir abiertamente las opciones de manejo no médico, incluyendo la modificación de estilos de vida, la incorporación de técnicas de manejo del estrés, el apoyo psicológico y la implementación de programas de ejercicio regular.
• Medidas para la Salud Ósea: Dado que algunos tratamientos hormonales (como los agonistas de GnRH) pueden inducir una disminución en la densidad mineral ósea (DMO), se recomienda el consumo adecuado de calcio y vitamina D, la realización de actividad física regular, y la evitación de factores de riesgo como el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol.

Endometriosis y Embarazo

La relación entre la endometriosis y el embarazo es otro aspecto relevante abordado en la guía:

• Efectos Variables en el Embarazo: Se reconoce que la endometriosis puede tener un efecto variable durante el embarazo; en algunos casos, las lesiones pueden desaparecer, mientras que en otros pueden persistir o incluso crecer.
• Riesgo de Complicaciones: Aunque algunos estudios sugieren un posible aumento del riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre o de embarazos ectópicos, la evidencia actual no es concluyente. Asimismo, se menciona una posible asociación con complicaciones obstétricas, aunque estas situaciones son, en su mayoría, poco frecuentes.
• No Recomendar el Embarazo como Tratamiento: Es importante destacar que no se debe aconsejar a las pacientes quedar embarazadas únicamente con el propósito de tratar la endometriosis, ya que el embarazo no siempre conduce a una mejoría de los síntomas ni a una detención de la progresión de la enfermedad.

Consideraciones Especiales y Manejo Multidisciplinario

La complejidad de la endometriosis, especialmente en su forma profunda, hace indispensable el trabajo en equipo y la coordinación entre diversas especialidades:

• Equipos Interdisciplinarios: En casos de endometriosis profunda, la guía recomienda el manejo mediante equipos interdisciplinarios, que involucren a especialistas en ginecología, cirugía general, anestesiología, urología y otros campos relevantes. Esta coordinación es vital para restablecer la anatomía pélvica, minimizar riesgos y mejorar los resultados funcionales y de calidad de vida.
• Manejo de Casos Complejos: Se subraya la importancia de derivar a las pacientes con lesiones complejas o endometriomas de mayor tamaño a centros de alta especialización. Este enfoque permite realizar intervenciones con mayor precisión y reducir el riesgo de complicaciones serias, incluida la pérdida significativa de la función orgánica o, en situaciones extremas, el riesgo vital.

Implicaciones en la Fertilidad y Reproducción Asistida

La endometriosis es una causa frecuente de infertilidad, y su manejo implica también la consideración de técnicas de reproducción asistida:

• Referencias al Servicio de Biología de la Reproducción: Para pacientes con endometriomas mayores a 3 cm, o aquellas que hayan sido sometidas a ooforectomía unilateral, se recomienda la evaluación y manejo en servicios especializados en biología de la reproducción. La intervención temprana y el asesoramiento adecuado pueden optimizar las posibilidades de concepción.
• Índice de Fertilidad de la Endometriosis (EFI) y Técnicas MAR: En algunos casos, se puede utilizar el EFI para evaluar la fertilidad y planificar estrategias de reproducción asistida (MAR, por sus siglas en español). Esto es especialmente relevante en aquellas pacientes con endometriosis profunda o que han fracasado en tratamientos médicos convencionales.